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最新看取り事情


第3 最期は点滴をしない自然の看取りの選択肢

■あなたは亡くなる前に食事が十分にとれなくなったらどうしますか?

◎中心静脈栄養
 中心静脈栄養は心臓の近くの血管までカテーテルを入れて、高いカロリーの輸液を行う方法で、手術の時や一時的な治療の間、腸閉塞や腸の病気で栄養の吸収がうまくいかない場合などではとても有用です。
◎末梢輸液
 手や足の抹消血管から行う低カロリーの輸液で、「点滴」と聞いてまずイメージする点滴のことです。
 一時的な 脱水を改善したり、口から食べる量が少ないときに補助的にこのような点滴を行うことは非常に有効です。ただし、全く口から食べられなくなった時に、この末梢輸液だけでは、必要なカロリーが身体に入りません。
 そして、カロリーの低い点滴をずっと続けていると低栄養になり、水分だけが身体に入ることになります。その水分を身体が処理できなくなって、ひどいむくみが出たり、胸やお腹に水がたまったり、痰が多くなって吸引が必要になるなど、身体への悪影響ばかりが目につくようになります。
 また、認知症の方や不安が強い方は続けて何時間も点滴をすること自体が難しく、点滴の針が抜けないように手や腕などを拘束をすることもあります。亡くなる前に手をしばってまで点滴を行うのは、本当に忍びないことです。食べられないからといって、安易に点滴をするのではなく、治療をしてももう食べられるようにならないのであれば、結果を先延ばしするのではなく、何がその方にとって一 番楽な方法なのかを優先して考えてあげることが必要なのではないでしょうか?

■病院で看取ることが当たり前の社会

 1950 年頃の日本は自宅での看取り率が80%以上ありましたが、近年では自宅での看取り率は10%台です。それに反比例して病院での看取り率は、80% を超えています。世界を見渡しても、こんなに病院での看取り率が高い国はありません。日本でも歴史を遡れば、医療保険や医療機関の普及から考えても、大正より前は自宅での看取り率がほぼ100%だったと思われます。そんな日本が今では人類史上、おそらく最も病院での看取り率が高いのではと考えられます。
 病院での看取り率が高くなっていく中で、自宅で亡くなる人のことを見聞きすることが少なくなってきました。今では、自宅で家族を看取った経験がある人が非常に少なくなりました。医療従事者も同じです。それが老衰による人の自然な姿であったとしても、食べられなくなったら入院し、胃ろうや点滴をする。亡くなる時は入院する。それが当たり前の社会になっています。
 病院で看取ることが当たり前になっている社会で、自宅で看取ることは大変な労力が必要です。患者本人や家族が自宅での看取りを希望しても、親戚がやってきて「食べられないのに、なぜ点滴をしないのか」とか「なぜ入院させないのか」と言うケースはよくあります。
 自宅で看取るためには、関わる人への十分な説明が必要ですし、亡くなるまでに起こる身体と心の変化やその対応についても、あらかじめ説明することが必要です。さらに言えば、病院から自宅に帰るためには、患者や家族が不安を感じないように、在宅医や訪問看護師による24時間の対応や、患者の状態にあわせての訪問頻度の変更を行うことも必要になります。病院で看取ることが当たり前の社会で、自宅で看取るためには、患者・家族へのさまざまな説明や、関わる人々の理解と納得が必要となり、ハードルが高くなっているのが現代日本の状況です。

■最期を楽にする方法は?

 重症の在宅患者さんや終末期の患者さんの場合はすでに食べられないか、近いうちに必ず食べられない時期がやってきます。食べられなくなった時にあわててどうするかを考えるのではなく、そのときを見越してあらかじめ具体的な栄養経路を確保しておくことが大事です。そして、食べられないことが不可逆性の変化(治療しても食べられるようにはならない)であれば、何もせず自然 に看るという 選択肢もあるということを考えておきたいものです。

 ・亡くなる前は誰でも食べられなくなること。
 ・亡くなる前は水分を体内で処理できなくなるので、食べられなくなったからといって、強制的に水分や栄養を入れていくことは
  かえって本人がつらくなる要因を増やしてしまうこと。
 ・苦しい時間を長引かせることは本人にも家族にもつらいこと。
 ・最後の最後は、身体を脱水気味にして枯れるように亡くなるのが、本人にとっては一番楽であること。

上記のようなことを十分理解しておくことが必要です。
 ただし、選択肢を提示しても、選択するのは患者さんやご家族です。十分な説明をして、選択肢を提示した後、最終的に家族が決定した結果は尊重したいものです。選択肢をすべて提示した上で、十分議論した出した結論は、「あれで本当によかったのか、別の選択の方がよかったのではないか」 とご家族の気持ちが揺れた時に、「あれだけ一緒に悩んで出した答えなのだから、これで正解だったんですよ」としっかりご家族を支えるという医療者の姿勢も重要だと思います。


■亡くなる前の最期の1週間は点滴をしない、という選択

 亡くなる1週間ほど前になると、人の身体はもう水分や栄養を処理できなくなくなっており、「点滴や胃ろうなどへの注入でむりやり身体に水分や栄養を入れない方が本人が楽である」ということは、ちゃんと説明を行えば、ほとんどのご家族、介護者が理解してくれます。最期の1週間を意識することは、「いつか亡くなること」にしっかりと向き合うことでもあり、余命をきちんと意識することにつながります。また、最期の1週間は点滴をしないということになれば、その日に向けて徐々に点滴量や胃ろうなどへの注入量を減らしていくことでしょう。そして、点滴量や注入量を最小限にした終末期が一般的になれば、病院から退院して自宅に戻り、我が家で最後の時間を過ごす人々も増えていくはずです。
 亡くなる最後のときまで点滴をし続けるのではなく、治せないことや死にしっかりと向き合って、「亡くなる前の最期の1週間は点滴をしない方が楽」という意識が医師だけでなく、広く一般にも広がっていけば、日本人の終末期、そして看取りのあり方も変わるのではないかと思います。